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腎臟病關鍵50問--Q41 洗腎瘻管該如何保養

 腎臟病50問 封面

瘻管栓塞— 洗腎病友的夢魘

        「瘻管」是腎友的生命線,瘻管若血流量不足,無法支撐足夠的透析量,使得透析清除率不足,會讓腎友面對高死亡率和併發症發生率。當瘻管開始反覆的狹窄、栓塞,腎友及家屬就須在透析療程之餘,額外撥出時間處理,手術的疼痛不適加上透析不順利,對腎友來說,身體和心理都面臨極大的折磨。

 

透析瘻管的種類以及優缺點

若腎友是參與「慢性腎臟病照護」,在有計劃的狀況下進行血液透析,通常會先準備好透析用的瘻管,一般來說會有三種選擇:自體動靜脈瘻管、人工瘻管、雙腔靜脈導管(又分「暫時性」和「永久性」)。外科醫師決定做哪一種瘻管,和腎友的血管狀況有密切關係,一般來說會以自體動靜脈瘻管為最優先,人工瘻管次之,若這兩種都不合適,就需考慮使用雙腔靜脈導管。優缺點如下:

瘻管類別 優點 缺點
自體動靜脈瘻管 耐用年限最久,不易造成瘻管狹窄或栓塞,且手術後的腫脹狀況比人工瘻管較不嚴重;第一年阻塞率約20%。 需有一段養成的時間才能使用;若後期養成照顧不好,後續可能較容易失效。
人工瘻管 不須等待養成,手術後3-5天,等消腫後就可使用 容易失效,第一年阻塞率約40%
雙腔靜脈導管 使用時不需穿刺。 易有感染風險、可能導致中央靜脈狹窄。

        因個人體質不同,瘻管壽命從三個月到十數年不等。據統計,自體動靜脈瘻管第一年的阻塞率約20%,人工瘻管則為40%,所以綜合考量下,使用自體瘻管來透析,是最理想的狀態。

 

自體瘻管的好壞,養成期有關鍵影響

從瘻管手術結束的那一刻起,靜脈就開始「動脈化」,由於血流動力學的改變,使得靜脈要改變自身的特性來適應強大的血流,而其中最重要的兩大關鍵:血管擴張、管壁增厚。

血管是否能順利擴張,手術的方式也有影響,但最主要的關鍵在於腎友本身的血管功能是否良好,而影響血管功能的因素包括:是否有高血壓、糖尿病、尿毒症,以及年紀、性別、有無抽菸等。

「管壁增厚」則是把雙面刃,若血管壁未能及時增厚,就難以承受每週3次,每次2針的穿刺療程。常有剛做完自體瘻管的腎友,來反映在透析治療後新瘻管處腫脹或瘀青,這多半是因為新做的瘻管壁較為脆弱,在穿刺過程中造成了時血管壁輕微破裂,通常一段時間後就會改善。但如果血管壁過份的增厚,則有可能落下狹窄的病灶,影響瘻管血流及功能。

若新做的瘻管有「①成功的向外擴張」且「②恰當的增厚」,瘻管便能順利的養成;可是,如果任何一點沒有發生,也就代表了瘻管養成失敗,即使勉強使用它來透析,也會容易引起併發症。

 

瘻管失效的處置方式

目前最常見的處置方式為「經皮血管腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty, PTA」,俗稱的通血管。經由手腕的皮膚導入「導絲(guide wire)」和「球囊導管(balloon catheter)」至血管的狹窄處。導絲是用來作為通往狹窄處的通道;球囊導管的尖端為中空,從導絲後端穿入,而導絲因此會在球囊導管的內部,再藉由加壓球囊來撐開狹窄的部位,使血流得以恢復暢通。。目前PTA的技術已經相當成熟,不管人工瘻管或自體瘻管,皆可藉由此方法延長使用壽命,加上傷口小,恢復期短,因此已是標準處置。

然而,PTA治標而不治本。失效瘻管一旦接受PTA手術,幾乎就等同進入反覆狹窄的輪迴,因為PTA的原理是用球囊導管破壞血管內壁,藉此強迫血管內壁重塑(Remodeling),以期待可重新生長出理想的血管內壁,若重塑失敗,就需要再來一次。

雖然是個簡單的門診手術,過程中還是會施用局部麻醉,但對大部分的病人來說,整個過程可說是疼痛難耐,許多腎友在做手術前會輾轉難眠、惴惴不安,足見此事對腎友的壓力之大。因此,與其在問題發生後才開始處理,我們更建議在問題發生前就積極預防,讓它不要發生。

 

瘻管養成期之使用藥物及非侵入性物理治療

Dember等人的研究指出,在瘻管的養成期間服用抗凝劑,可以減少7.3%的栓塞發生率(Dember et al, 2008)。在臨床醫學上,也有醫師會開Aspirin(阿斯匹靈)或dipyridamole的抗凝血藥物,以促進瘻管養成,但對於預防瘻管的狹窄和栓塞,並沒有明顯的幫助。

 截至目前,台灣、英國、中國、日本的洗腎室,都已經普遍使用「低能量遠紅外線治療儀」,在透析的療程中照射瘻管以預防狹窄。事實上,在瘻管的養成期就開始使用這項儀器,效果會更好。根據台北榮民總醫院腎臟科林志慶教授的臨床研究證實—有照射低能量遠紅外線的腎友,相比沒有照射的,其瘻管養成的成功率多出14.2% ;已經使用了一段時間的瘻管,有照射低能量遠紅外線一年,相較於沒有照射一年的,其研究結果顯示瘻管的失效率下降了17.6%。可是如果等到瘻管接受了PTA手術後才開始照射,就只會下降6.6%。

 

 

腎臟病50問-P223.jpg

瘻管保養

  1. 盡可能排除影響血管功能的不利因子—
    1. 戒菸:吸菸不僅傷肺,且對血管的傷害也不容小覷,有抽菸習慣的腎友一定要趕快戒菸。
    2. 尿毒控制:尚未進展為末期腎臟病(ESRD)的腎友,嚴格地控制飲食除了可以維持腎功能之外,也可以維持良好的血管功能;已經開始透析的腎友,則須確保足量的清除率。
    3. 心臟血管疾病:配合醫師指示服用藥物,控制好血壓、血糖。
  1. 維持運動的習慣—長時間、低強度的運動,對血管是很好的鍛鍊,可每天快走2次,每次10至15分鐘。
  2. 經常照射低能量遠紅外線—可增加血液中的一氧化氮(化學式:NO)生成,改善血管彈性,提升血管功能。
  3. 做好肢體保暖:可避免因溫度劇烈變化引起的血管攣縮。
  4. 避免在同一部位重複穿刺:在同一部位重複穿刺易引起一位炎,造成穿刺部位的狹窄,雖然在新點穿刺會很痛,但為了瘻管的長期使用著想,還是和護理師討論,多開發穿刺點吧!
  5. 多聽、多摸、多注意:平時有空就隨時注意瘻管狀況,如果覺得不對勁,就要趕快和洗腎室聯絡或到最近的急診室處理,以免錯失挽救的時機。
  6. 遵守洗腎室護理師的衛教指導:現在各醫院及診所的洗腎室或CKD衛教室,都會提供詳細的衛教指導及資料,記得向護理師索取並乖乖照做。

 

 

 --摘錄自[腎臟病關鍵50問],P223~230,文經社出版

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